בקשה למקום חניה לנכים

מאשר נכות
מאשר נכות (חובה) שדה חובה
סוג נכות
סוג נכות (חובה) שדה חובה
בעלות רכב
בעלות רכב (חובה) שדה חובה
סוג תו
סוג תו (חובה) שדה חובה

פרטי נהג

קרבה משפחתית לנהג
קרבה משפחתית לנהג (חובה) שדה חובה

כתובת מגורים

אבקש להקצות לי מקום חניה אישי בסמוך
אבקש להקצות לי מקום חניה אישי בסמוך (חובה) שדה חובה

צירוף קבצים

יש לצרף המסמכים הבאים: • אישור על אחוזי נכות רפואית 90% ומעלה (ביטוח לאומי, משרד הבריאות וכיוצ"ב). • העתק דו-צדדי של "תג משולש" שהונפק על ידי משרד הרישוי. • העתק תעודת הזהות, לרבות ספח הכתובת. • חשבון ארנונה על שם הנכה, ובמקרה של קטין או חסוי - על שם אפוטרופוס המתגורר עמו. • העתק רישיון רכב על שם הנכה, ובמקרה של קטין או חסוי – על שם אפוטרופוס המתגורר עמו. • העתק רישיון נהיגה על שם הנכה או על שם קרוב משפחה מדרגה ראשונה המתגורר עמו.

הצהרת המבקש
הצהרת המבקש (חובה) שדה חובה
1. הנני מצהיר, כי קראתי את הכללים המפורטים בנספח לטופס הבקשה באשר להקצאת מקומות חניה אישיים לנכים, וכי אין לי מקום חנייה שמור בבעלותי או בשימושי בכתובת המבוקשת. (מגורים/עבודה בהתאמה). 2. הנני מצהיר, כי כל המידע המפורט בבקשה ובמסמכים המצורפים לה נכון. הנני מסכים, כי המידע יאומת מול משרדי הממשלה הרלוונטיים, לרבות משרדי הפנים והתחבורה. 3. ידוע לי, כי אם יימצא שהמידע שנמסר אינו אמת, רשאית המועצה לבטל את זכאותי. 4. הנני מתחייב להודיע לממונה על הטיפול בבקשה על כל שינוי במידע הכלול בבקשה ובמסמכים המצורפים לה. אם יימצא שהמידע לא עודכן תוך 30 ימים מיום השינוי, רשאית המועצה לבטל את זכאותי.
Browser not supported