הודעה על עזיבה/סגירת העסק

שם העסק (חובה)

כתובת העסק (חובה)

פרטי בעל העסק

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

מספר רישוי עסק (חובה)

אנא סמן (חובה)

העסק פועל - הריני מודיע כי עזבתי את העסק הנ"ל ואין לי כל קשר אליו העסק סגור - הריני מודיע כי סגרתי את העסק הנ"ל

תאריך סגירת העסק (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום